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특수분야 직무연수 수강 신청서
연수 과정	연수과정명		아름다운 참여, 함께 만드는 민주주의
	연수기간		6.18.(토) 10:00 ~ 6.19.(일) 16:50 민주화운동기념사업회(강의), 서머셋센트럴분당(숙박)
	연수를 알게 된 홍보매체		자세히 작성해주시면 사업 운영에 큰 도움이 됩니다.
	연수를 통해 얻고 싶은 것
신청인 정보	소속(학교․기관명)
	설립형태		국립( ) 공립( ) 사립( )
	직위		※ 교사, 장학사 등
	성명
	성별
	생년월일
	나이스 고유번호		※예) j100000000
추가 사항	휴대전화
	메일주소
	담당과목
	소속 교육청		( )시․도 ( )교육청
	참고사항(식사 등)		※예) 채식 유무 / 알러지 유발 재료 등 기재
※ 개인정보 수집·이용 동의서
개인정보 수집․이용목적		제공하신 정보는 연수 신청자 본인 확인, 연수생 선발, 참석 확인, 연수 실적 인정을 위해서 사용함
수집하는 개인정보 항목		성명, 생년월일, 직위, 소속, 성별, 휴대전화번호, 이메일, 나이스 개인번호
* 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의를 거부하는 경우 연수생 선발, 연수 등 관련된 업무 진행이 불가능함 * 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 시 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음 * 민주화운동기념사업회는 경기도교육연수원의 ‘경기도 특수분야 연수기관 지정 및 운영 지침’에 따라 연수 이수 증명을 위해 신청인 정보를 20년 동안 보관합니다.
본인은 위 개인정보 동의서 내용을 충분히 숙지하고, 개인정보 수집․이용에 동의합니다.				2022년 월 일 성명: (서명 또는 인)
본인은 귀 기관에서 실시하는 ‘아름다운 참여, 함께 만드는 민주주의’ 직무연수 과정을 위와 같이 신청합니다. ※ 3년 이내 동일한 연수과정 반복 이수가 아님을 확인하였습니다. □ 2022년 월 일 성명 (인) 민주화운동기념사업회 이사장 귀하

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특수분야 직무연수 수강 신청서

※ 이번 직무연수는 사회참여 동아리 운영(예정) 또는 교과활동 연계 사회참여 활동을 운영(예정)하고 있거나 사회참여 활동 관련 교육 프로그램을 기획 중인 교원 및 교육 전문직을 연수대상자로 우선 선발합니다. 연수대상자 선발과 관련 아래 내용을 작성 부탁드립니다.

자기 소개

- 담당하고 계신 업무, 민주시민교육 관련 경험, 가치관 및 교육 철학 등 자유롭게 기술해주세요.

교내/교외 사회참여 활동 지도 경험

- 지도 경험이 있으신 경우 지도 내용, 좋았던 점 및 어려웠던 점, 참여자 및 활동 결과를 통한 변화 내용 등을 소개해주세요.

- 지도 경험이 없으신 경우 올해 사회참여 활동 계획 내용을 이 칸에 추가로 작성하셔도 됩니다.

올해 사회참여 활동 계획(예정)

관심 주제, 모둠 구성 및 운영 방식, 활동 계획(예정)을 작성해주세요.

사회참여 관련 교육 프로그램 참여 경험

- 프로그램명(발표대회, 공유대회, 한마당, 나눔공유회 등), 참가 연도, 모둠 활동 주제 및 내용을 작성해주세요.

사회참여 활동을 통한 민주시민교육에 대한 생각

필요성, 나아가야 할 방향, 가지고 있는 고민, 해결 방안 등 자유롭게 기술

연수 운영 관련 체크리스트

□ 6월 18일(토) 10시부터 ~19일(일) 16시 50분에 민주화운동기념사업회(경기도 의왕시 내손순환로 132)에서 진행하는 1박 2일 연수에 참여 가능합니다.

□ 상기 내용을 모두 확인하였습니다.

※ 참가자 선정 및 이수증 발급에 필요한 내용으로 빠짐없이 기록하셔서 참가신청 페이지에서 업로드해주세요.

․문의: 민주시민교육센터 031-361-9551, kghee@kdemo.or.kr

․연수비: 50,000원(6.2.(목) 17시까지 취소 시 100% 환불 / 이후 취소 시 환불 불가)