2021년 주민자치 아카데미

사업신청서

단 체 명

프로그램명

2021. 6.

※ 개인정보 수집·이용 동의서

개인정보 수집․이용목적

제공하신 정보는 민주시민교육 협력운영 사업 공모 신청 확인, 공모 진행·운영를 위해서 사용함

수집하는 개인정보 항목

(필수) 성명, 소속, 직위, 휴대전화번호

* 귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으나, 동의 거부 시 공모 신청 확인 및 안내, 운영 등 관련된 업무 진행이 불가능함

* 개인정보 제공자가 동의한 내용 외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 시 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있음

본인은 위 개인정보 동의서 내용을 충분히 숙지하고, 개인정보 수집․이용에 동의합니다.

2021년 6월 0일  성명:  0 0 0 (서명)

■ 사업 신청 개요 [2021년 주민자치 아카데미)

접수번호

단 체 명

연합단체일 경우 예) 00지역교육네트워크(연합명칭) 000센터(대표), 00재단 ‥…

대표자명

홍길동

고유번호

(사업자번호)

교육대상

주민자치회, 활동가, 공무원 등 명기

단체유형

예) 시민사회단체(임의단체)/비영리민간단체/사단법인/재단법인/사회적협동조합/기관(비영리) 등

사업회 민주시민교육센터와 공동사업 수행 실적 유무

실적이 있을 경우는 사업명과 사업 시기 명기

개

요

사 업 명

굴림, 15포인트, 진하게, 가운데 정렬

운영 기간

* 전체 기간: 3.30.~10.27.(준비~결산~평가회)

* 프로그램 운영 기간: 6.30.~9.25.

* 교육 횟수 및 일자: 총 10회, 10일 내외

운영 지역

예) 충북 청주시, 서울 금천구  ...

학습 인원

예) 주민자치회 00명, 활동가 00명

학습 방식

예) 강의, 토론, 현장 방문, 워크숍 등

사업 내용

* 3줄 이내로 요약 작성

<주민자치아카데미 임원과정>, <주민자치아카데미 원탁토론>, <지역 활동가 대상 교육>, <지역 공무원 대상 교육> 중에서 1개 이상 선택 기술

사 업

예 산

총 사업금액

신청금액

자부담

총 사업액        천원

총         천원

(총 사업비의     %)

총         천원

(총 사업비의     %)

자부담금은 의무 사항은 아님

단체

연락처

단체주소

(우:         )

전화번호

휴대전화

팩 스

이메일

담당자

성명:                      직책:

위 사업은 정부․기관의 지원을 받고 있거나 영리를 목적으로 하는 사업이 아님을 확인하며

위와 같이 2021년 주민자치 아카데미 사업을 신청합니다.

2021년       6 월       일

신청단체(또는 대표자)명 :                    (인)

* 위의 내용이 허위로 밝혀질 경우 심사에서 제외될 수 있으며, 선정 이후에도 취소될 수 있습니다.

■ 단 체 소 개 서[2021년 주민자치 아카데미]

단 체 명

* 단체 연합(공동) 사업일 경우, 이하 참여단체 중 대표 단체만 작성

대 표 자

설립년도

고유번호

* 고유번호 또는 사업자등록번호를 기재해주세요

단체 유형

□ 재단법인        □ 사단법인        □ 비영리민간단체        □ 사회적협동조합

□ 비영리기관      □ 시민사회단체(임의단체)        □ 기타(             )

임직원 구성

임직원 총    명 (※ 대표: 1인 / 사무처장: 1인 / 상근직원: 5인 등)

단체 연혁

◦

◦

◦

단체 소개

일반 소개

◦

◦

◦

주요 사업

경력

◦

◦

◦

◦

민주시민교육

관련 경력

및 계획

◦

◦

◦

◦

2021년

주요사업

계 획

◦

◦

◦

사업담당자

(1인)

직 위

성 명

담당 업무

상근 여부

상근/비상근

※ 유의: ‘사업담당자’에게 각종 수당(강의수당, 회의수당 등) 지급 불가

담당자

연락처

단체주소

(우:            )

전화번호

(단체 전화번호)

팩스

(단체 팩스번호)

이메일

(단체 메일주소)

홈페이지

(단체 홈페이지 주소)

담당자

휴대전화

■ 사 업 계 획 서 [2021년 주민자치 아카데미)

프로그램 명[헤드라인M 18포인트]

1. 사업 개요 [헤드라인M 16포인트]

□ 사업 기간                      [휴먼명조, 15포인트. 1칸 들여쓰기]

○                              [휴먼명조, 15포인트. 2칸 들여쓰기]

-                               [휴먼명조, 15포인트. 3칸 들여쓰기]

○ 사업 지역:

○ 사업 대상:

○ 사업 방식:

□  사업 배경 및 목적

○

-

2. 사업 추진 방법

□

○

-

□

○

-

3. 사업 운영 관리       (※ 구체적으로 작성)

□ 홍보계획

○ 홍보대상, 방법, 및 횟수

○ 협력기관

□ 참가자 모집 및 관리

○ 참여 유도 방안 등

□ 만족도 설문 조사

○ 만족도 설문대상, 설문시기, 평가결과 환류계획 등 방향 기술

□ 사업 종료 후 후속계획

4. 사업 내용         (※ 구체적으로 작성)

□

○

-

□

○

-

□

○

-

□

○

-

5. 일정 계획         (※ 구체적으로 작성)

□  전체 일정표

일  정

주 요 내 용

세 부 추 진 내 용

~

□  일정별 계획       (※ 일정별 계획은 사업 기획, 평가도 포함)

○

○

○

6. 기대 효과

□

○

■ 예 산 내 역 서[2021년 주민자치아카데미)

단체명

프로그램명

사업예산

총 사업비

계약금

자부담금

총 사업비     천원

총     천원

(총 사업비 대비    %)

총     천원

(총사업비 대비    %)

* 자부담금은 의무 사항은 아님

지출비목

금액(천원)

산출 근거 또는 추가 설명

총    계

천원

계 약 금

천원

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

자 부 담

천원

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

천원

•

본인 서명 이미지를 서명 이미지를 얹어주시거나 그리기-선그리기 기능을 통해서 서명해주세요.

* 진행방법, 내용, 일정 등을 요약하여 적어주세요

* 1쪽으로 작성해주세요

* 예시) 단체의 목표 / 회원(주요 회원층, 후원회원 등) / 역점사업 또는 대표프로그램, 발간물 / 시설현황 등

* 예시) 사업명 / 사업내용 / 소요 예산 등

* 민주시민교육 관련 운영 경력

* 올해 예정 중인 주요 사업의 내용(사업명, 내용 등 사업당 1~2줄로 작성)

* 양식을 임의 변경하지 마시고 5쪽 이내로 작성해주세요