개인정보 수집․이용 동의서

[개인정보 수집․이용에 대한 동의]

개인정보의 수집 및 이용목적	제공하신 정보는 ‘2015 민주야! 여행가자’ 참가 신청을 위한 본인확인, 탐방 관련 정보 제공(SMS, E-mail 등), 사업 홍보, 각종 확인서 및 증명서 발급, 탐방 지원금 지원(선정 모둠원에 해당) 등을 위해서 사용합니다.
수집하는 개인정보 항목	① 필수 항목: 성명, 학번, 소속, 연락처(핸드폰번호 또는 자택), E-mail ② 선택 항목: 선정 모둠원(생년 월일, 재적 증명서, 통장 계좌번호)
개인정보의 보유 및 이용기간	개인정보 제출 후 3년(또는 관계법령에 따른 보존의 필요성이 있는 경우 해당 법률에서 정한 기간까지)입니다. 삭제 요청 시 민주화운동기념사업회는 개인의 정보를 재생이 불가능한 방법으로 즉시 파기합니다.
동의를 거부할 권리 및 동의를 거부할 경우 불이익	귀하는 이에 대한 동의를 거부할 수 있으며, 다만, 동의가 없을 경우 이와 관련된 업무 진행이 불가능할 수 있음을 알려드립니다.

개인정보 수집 및 이용에 동의함 □                  개인정보 수집 및 이용에 동의하지 않음 □

※ 개인정보 수집 및 이용에 동의할 경우 하단 참가 신청서에도 표시해주시기 바랍니다.

※ 개인정보 제공자가 동의한 내용외의 다른 목적으로 활용하지 않으며, 제공된 개인정보의 이용을 거부하고자 할 때에는 개인정보 관리책임자를 통해 열람, 정정, 삭제를 요구할 수 있습니다.

<개인정보 관리책임자>

소속	개인정보관리책임관	개인정보 취급자	직위	이메일	연락처
민주화운동기념사업회	이선태	김성일	담당	ourstory@kdemo.or.kr	02-3709-7536

‘민주야! 여행가자’참가신청서

모둠명				거주지역	(시/도)
	1 (대표)	이름		학번
		학교명		연락처
				이메일
		개인정보 수집·이용 동의 여부		동의함		서명
	2	이름		학번
		학교명		연락처
				이메일
		개인정보 수집·이용 동의 여부		동의함		서명
	3	이름		학번
		학교명		연락처
				이메일
		개인정보 수집·이용 동의 여부		동의함		서명
	4	이름		학번
		학교명		연락처
				이메일
		개인정보 수집·이용 동의 여부		동의함		서명
티셔츠 사이즈	남 ( ) 장		M(95) 장 / L(100) 장 / XL(105) 장 XXL(110) 장
	여 ( ) 장		S(85) 장 / M(95) 장 / L(100) 장
상기 모둠 구성원 4인 모두는 ‘민주야! 여행가자’ 현장탐방 요강 및 안내사항을 확인하였으며, 선발될 경우 성실하게 현장탐방을 실시하고 결과물을 제출할 것을 약속합니다. 2015년 월 일 대표 신청인 (인)

※ 네 명 모두의 서명을 스캔해서 첨부 또는 이메일로 보내주세요.

‘민주야! 여행가자’탐방 계획서

모둠 정보	모둠명		구성원 이름
	모둠소개 및 지원계기
민주주의 탐방계획	탐방주제
	탐방기간	2015년 월 일 ~ 월 일 ( 일간)
	탐방계획 요약
	탐방 세부 일정
	월 일	방문지	내용/이유

※ 한페이지를 넘어갈 경우 칸을 늘려서 계속 작성해 주세요.